مهرى حقانى
اورژانس كشور از سال ۵۴ پس از فروريختن سقف سالن فرودگاه مهرآباد تأسيس شد. اورژانس در آغاز كار جزو اورژانسهاى معتبر جهان بود. اورژانس هم اكنون در ۴۲ دانشگاه و مركز فرماندهى به كل كشور خدمات مى دهد. ۷۵۰ پايگاه تحت نظر اين ۴۲ مركز و با تعداد ۱۶۰۰ آمبولانس در حال فعاليت هستند. از اين تعداد آمبولانس ، ۷۰ آمبولانس در تهران فعالند و بقيه در ساير شهرها. براين اساس به هر ۵۰هزارنفر يك آمبولانس اختصاص پيدا مى كند. اين رقم تا پايان سال ۸۸ و برنامه توسعه چهارم بايستى به هر ۲۴ نفر يك آمبولانس برسد. تعداد پايگاهها در شهرها براى هر ۲۵۰هزار نفر يك پايگاه و در جاده ها در هر ۵۰ كيلومتر يك پايگاه در نظر گرفته مى شود. به گفته مسؤولان اورژانس از هنگام اعلام نياز تا رسيدن آمبولانس ، زمان طى شده در جاده ها ۲۵ دقيقه است. اين زمان تا ۵ سال پيش ۴۰ دقيقه بوده و بايد به زير ۲۰ دقيقه برسد . در شهرها بعد از اجراى برنامه توسعه پايگاهها به متوسط ۱۵ دقيقه مى رسند. ۵۳ پايگاه طورى تنظيم شده كه آمبولانس ها از خط ويژه استفاده كنند. براى احياى اوليه تا رسيدن آمبولانس، آمبولانس خط موتورى در نظر گرفته شد. دكتر فرزاد پناهى رئيس مركز مديريت حوادث و فوريتهاى پزشكى وزارت بهداشت و درمان مى گويد اگر اين ميانگين ۱۵ دقيقه از نيم ساعت بيشتر شود ما مقصريم. مسأله ديگر اين است كه در سيستم هاى موجود، آدرس دهى مشكل دارد. درحالى كه در تكنولوژى هاى پيشرفته در هنگام تماس بر روى يك صفحه مانيتور جا مشخص مى شود و با سيستم ردياب حركت آمبولانس از مركز كنترل مى شود (سيستم GPS) كامپيوتر تعيين مى كند كجا يكطرفه يا بن بست است و همه اطلاعات به روز است. اما در سيستم GISفقط آدرس مشخص مى شود كه اين سيستم مشروط به تخصيص بودجه در سال ۸۵ راه اندازى مى شود. بحث رفع مشكلات اورژانس و آمبولانس در كشور از حدود ۲ تا ۳ سال پيش مطرح شده و در نظر بود كه با جذب وام بانك جهانى حدود ۵۰۰ آمبولانس وارد شود و همچنين حدود ۱۸۰۰ آمبولانس نيز توسط ايران خودرو ديزل توليد و واگذار شود. دراين بين همزمان با واردات آمبولانس ، ساماندهى كار آمبولانس هاى خصوصى راهكارى بود كه براى كاستن از بحران موجود در نظر گرفته شد. از بين ۴۲ مركز آمبولانس خصوصى در تهران تاكنون تنها ۲۰مركز داراى مجوز و استانداردهاى قانونى معرفى شده اند.
شرايط دريافت مجوز آمبولانس هاى خصوصى بدين شكل است كه نخست از طريق دانشگاههاى علوم پزشكى كشور درخواست داده شود و پس از موافقت، مجوز تأسيس صادر مى شود . پس از اعلام تعداد آمبولانس  و پرسنل و امكانات مركز مربوطه، بازديد از مكان صورت مى گيرد و كارت معاينه فنى صادر مى شود، پرسنل نيز معرفى و يك دوره آموزشى مى گذرانند.
يكى از مسؤولان اين مراكز مى گويد در گذشته شرايط گرفتن مجوز سخت نبود الآن حتماً بايد پزشك در مجموعه كارى استخدام باشد، آمبولانس مزدا باشد و لوازم داخل پلاك خورده باشد و يك خط موبايل هم مخصوص آمبولانس باشد. شايد بعضى مسؤولان آمبولانس ها سواد زيادى هم نداشته باشند، اما درآمدشان زياد است.
با اين حال دكتر پناهى معتقد است اورژانس سيستمى است كه با تلفن ۱۱۵ با يك سيستم كاملاً دولتى به پايگاههايى كه اكثراً دولتى و گاه هم خصوصى هستند ، وصل مى شود. اما در پايگاههاى خصوصى، پرسنلى كه قرارداد دولتى ندارند در بخش رديفهاى استخدامى دچار مشكل شدند. آنها به هيچ وجه حق دريافت وجهى ندارند، تنها به صورت قراردادى كه با مجموعه ما دارند كار مى كنند. اما آمبولانس هاى خصوصى خودشان مسؤول تهيه آمبولانس هستند و ملزومات و امكانات آنها از طرف ما تأييد و نظارت مى شود. در حقيقت نوعى سيستم نقل و انتقال هستند، اما خدمات درمانى انجام نمى دهند.
تاكنون ۴۰درصد پايگاههاى اورژانس كشور به بخش خصوصى واگذار شده است. دكترمحمدحسن ناصح معاونت توسعه مركز مديريت حوادث و فوريتهاى پزشكى اين پايگاهها را چنين توضيح مى دهد:« فرض كنيد در يك پايگاه بين شهرى، بخش خصوصى پرسنل خود را مستقر كرده با امكانات ما، پايگاه ما ، آمبولانس ما و بخش خصوصى تنها پرسنل آورده است. اما خصوصى سازى در جايى كه درآمدزايى اتفاق بيفتد،معنا مى دهد.»
بحث ورود بخش خصوصى به اورژانس كشور با طرح مسأله كمبود آمبولانس هاى كشور همزمان شد. در حالى كه اعلام مى شد در كل كشور تنها يك هزار دستگاه آمبولانس وجود دارد كه نيمى از آن فرسوده هستند و از سوى ديگر با كشته شدن ۱۰۲ نفر در هر ۲۴ ساعت در اثر تصادفات اين بحث جدى تر مى شد.
با اين حال مسؤولان اورژانس كشور همواره براين اعتقاد بوده اند كه اورژانس را به عنوان امنيتى بخش خدمات كشور نمى توان به بخش خصوصى واگذار كرد و بزرگترين ارزش آن است كه خدمات اورژانس به صورت رايگان ارائه شود.
اما اين آرمان چگونه پذيرفتنى است هنگامى كه پاسخگويى مناسب و شفاف به تماس گيرنده، حضور به موقع آمبولانس ، آشنايى كامل درمانگرهاى آمبولانس براى درمان اوليه حادثه ديده، انتقال مناسب به بيمارستان، در دسترس بودن متخصصان باحوصله در اورژانس بيمارستان با درمان صحيح و سريع و ... صورت گيرد. طيفى كه در سرديگر گلايه مسؤولان اورژانس از بودجه اختصاص يافته را نيز در برگرفته آنها معتقدند تنها ۲۱ ميليارد تومان در سال ۸۳ اعتبار داشته اند در حالى كه طبق قانون سوم توسعه ۵۶ ميليارد نياز داشته اند. اما تصويب خصوصى سازى جز حذف رديف بودجه براى اورژانس چيز ديگرى در بر نداشته. آنها معتقدند بخش خصوصى قطعاً نبايد دخالت كند اما اين مستلزم آن است كه امكانات اورژانس قوى شود و از سوى ديگر موارد غيراورژانسى با استفاده از امكانات بخشهاى خصوصى يا غيردولتى رسيدگى شود.
ناوگان حمل و نقل اورژانس پس از ۳۰ سال كاركرد آمبولانس هاى قديمى دست به واردات آمبولانس هاى وارداتى جديد زد. اما راه اندازى خط توليد آمبولانس در كشور جزو سياستهاى خودكفايى و اصلاح خط توليد داخل و تنوع بازار بود. يكى از مسؤولان آمبولانس خصوصى دراين مورد مى گويد آمبولانس هاى مورداستفاده قبلى از نوع مزدا بودند اما هم اكنون مراكز خصوصى ملزم به دريافت تنها يك نوع آمبولانس به نام سالار ۷۷ توليد شركت ايران آمبولانس هستند. قيمت اوليه اين خودروها ۹ تا ۱۰ ميليون تومان است كه پس از اضافه كردن يك سقف بلند به هيأت يك آمبولانس درمى آيد و درنهايت هواكش و برانكارد نيز اضافه مى شود. اما حتى كولر يا بخارى هم ندارد. خريد اين آمبولانس ها شرط تمديد مجوز مراكز آمبولانس خصوصى است. در حالى كه كارايى آنها بسيار پايين است. كيفيت و مقاومت استانداردى كه براى يك آمبولانس لازم است را ندارد. گذشته از اين يكى از تكنسين هاى اورژانس به مورد جالبى درمورد ۶۰۰ دستگاه آمبولانس جديد اشاره مى كند كه بين ۱۰ تا ۱۵ ميليون جنس داخل هر آمبولانس مفقود است.
اما حتى با وجود افزودن دستگاههاى آمبولانس بدون مشكلات مكانيكى ، ترافيك بسيار سنگين در نقاط شهر و در ساعت هاى مشخصى از روز، موجب ديررسيدن آمبولانس به محل حادثه و انتقال مجدد به مراكز درمانى مى شود. اين وضعيت در حالى است كه حتى ثانيه ها هم براى نجات بيماران اورژانسى بسيار مهم و حياتى است.
نكته حائز اهميت ديگر در مورد آمبولانس هاى خصوصى آن است كه پرسنل آنها بايد آموزش هاى لازم را فرا گرفته باشند در غيراين صورت فعاليت آنان غيرقانونى محسوب مى شود. بنا به تعرفه وزارت بهداشت هربار مأموريت آمبولانس هاى خصوصى در تهران در ساعت اول ۲۵۰هزار ريال و در مراكز استانهاو ساير شهرستانها به ترتيب ۲۰۰هزار و ۱۷۰هزار ريال تصويب شده كه براى ساعت دوم ۳۰هزار ريال و ساعت سوم به بعد ۲۰هزار ريال در نظر گرفته شده.
بنا به طرح «سامانه مركز آمبولانس هاى خصوصى » حوزه وظايف و اهداف آمبولانس هاى خصوصى و ۱۱۵ متمايز از يكديگرند. آمبولانس هاى خصوصى تنها براى حمل بيمار غيراورژانس و انجام امورى مثل عكسبردارى ، فيزيوتراپى و سونوگرافى مجوز دارند.
از سوى ديگر در حالى كه بنا به آمار سازمان جهانى بهداشت، بايد به ازاى هر ۱۰هزارنفر يك پزشك اورژانس وجود داشته باشد اما نه تنها اين اتفاق در ايران نيفتاده بلكه در ايران تنها ۸ پزشك متخصص اورژانس در بيمارستانها وجود دارد. در حالى كه كشور به وجود ۷هزار پزشك متخصص نياز دارد. ۸۰۰ بيمارستان و ۷۰۰پايگاه اورژانس از نظر پزشك متخصص اورژانس با كمبود روبرو هستند.
در حالى كه اورژانس كشورى تنها بيماران را به بيمارستانهاى دولتى انتقال مى دهد ، آمبولانس هاى خصوصى اين خلأ را پر مى كنند هرچند دكتر پناهى گله مند است كه با وجود ابلاغيه هاى موجود در بعضى سوانح و تجمع ها نهادهاى دولتى از آمبولانس خصوصى كه وظيفه اورژانس را ندارد، استفاده مى كنند. حتى گاهى در آگهى نيروى انتظامى هم از آنها استفاده مى شود.
اما حقيقت داستان خصوصى كه اين بار به اورژانس و آمبولانس ها نيز كشيده شده ، نتيجه سر و تهى دارد. خصوصى سازى به معناى افزايش كيفيت، خلاقيت، فضاى مثبت رقابت و كوچك شدن بخش دولتى انجام مى شود اما از يكسو هنوز چنين باورى حتى در رده هاى تصميم گيرى و اجرايى وجود ندارد و از سوى ديگر سازوكارهاى لازم براى راه افتادن چنين چرخه اى صورت نگرفته. چنانكه اگر در كشورهاى پيشرفته نيز بخش خصوصى متولى چنين خدماتى باشد، سازوكارهاى چرخش كار همچون بيمه، آموزش و ... چنان وجود دارد كه بخش خصوصى به يك بخش پربازده تبديل مى شود، چنانكه دكتر پناهى مى گويد ما ناچاريم به طرف خصوصى سازى پيش رويم اما بايد خصوصى سازى متضمن كيفيت باشد.
البته كيفيت در بخش خصوصى ناشى از بخشنامه نيست بلكه يك فرايند علمى و خودجوش است. اين درحالى است كه مسؤولان اورژانس معتقدند آمادگى فرهنگى واگذارى خدمات به بخش خصوصى وجود ندارد چون بحث رقابت و فايده در اورژانس منتفى است.
تا هنگامى كه سردر مراكز خصوصى به فعاليت كاسبكارانه سوق داشته باشد چنين برداشتى نيز نادرست نيست اما نكته آن است كه دولت خود به عنوان مقوله خصوصى سازى در عمل به نوعى تعويض روبناى دولتى پرداخته، چنانكه در پايگاههاى واگذارشده تنها بخش پرسنل را بخش خصوصى تأمين مى كند و ضعف قانون كار در اين مورد خود باعث بى انگيزگى نيروى كار و حداقل مزايا و امنيت شغلى است.
اين نكته را نيز بايد درنظر گرفت تا هنگامى كه اعتقاد به بخش خصوصى و باور توانايى رشد اين بخش به وجود نيامده باشد انتظار بيشترى نمى توان از اين بخش داشت.